ТЕМА 4.3.5. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УХОД ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Основными проблемами больных являются недержание или задержка мочи.

Недержание мочи - неспособность человека контролировать процесс мочеиспускания, непроизвольное выделение мочи. Выделяют дневное и ночное недержание мочи, недержание мочи при сохраненном позыве на мочеиспускание, при императивном позыве и, наоборот, при ослабленном или даже полном отсутствии позыва. Для истинного недержания мочи характерно произвольное, без позывов на мочеиспускание выделение мочи по каплям при пустом мочевом пузыре.

Наиболее распространено стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи в результате напряжения или физической нагрузки, например при чиханье и кашле. Симптомами избыточного недержания мочи является непрерывное выделение мочи или ее истечение при движении пациента.

Недержание мочи может иметь серьезные психоэмоциональные последствия, вплоть до развития депрессии, нарушает ритм и содержание повседневной жизни. В пожилом и старческом возрасте может привести к потере независимости. Существует связь между желанием пациента осуществить мочеиспускание именно в туалете и падениями и травмами, особенно ночью.

Для определения характера, причин недержания мочи, объема протеканий необходимо вести дневник мочеиспускания (табл. 4.29).

Различают три степени тяжести недержания мочи в зависимости от объема выделений:

- легкая степень - от нескольких капель до 100 мл мочи в течение 4 ч;

- средняя степень - потеря от 200 до 300 мл мочи в течение 4 ч;

- тяжелая степень - полная невозможность контролировать постоянное подтекание мочи разной степени интенсивности.

Таблица 4.29. Дневник мочеиспускания

При наличии устранимых причин недержания мочи необходима соответствующая терапия (лечение инфекции, противовоспалительная терапия и т.д.) или оперативное лечение. При всех видах недержания мочи рекомендуют следующие мероприятия:

- упражнения для мышц тазового дна;

- тренировка мочевого пузыря;

- методика «двойного опорожнения» мочевого пузыря, т.е. освободить мочевой пузырь от скопившейся мочи, насколько это возможно, затем расслабиться на несколько секунд и попробовать проделать аналогичные действия снова;

- бросить курить: у курильщиков симптоматика недержания мочи выражена примерно на 50% ярче, нежели у людей, прекративших курение табака или некурящих;

- диета. Уменьшить употребление кофе и чая, исключить из употребления кофеинсодержащие и газированные напитки (пепси-кола, кока-кола и т.п.). Ограничить (исключить) продукты, оказывающие раздражающее воздействие на мочевой пузырь: цитрусовые, шоколад, помидоры, уксус, молочные продукты, специи. Прием клюквенного сока (по 150-200 мл 33% сока 2 раза в сутки) повышает кислотность мочи и оказывает слабое бактерицидное действие;

- использование средств личной гигиены. В зависимости от степени недержания назначается определенный план ухода и подбирается соответствующий вид гигиенической продукции, которая может помочь пациентам избежать или предотвратить подтекание мочи. К основным гигиеническим средствам при недержании мочи как у женщин, так и у мужчин можно отнести:

■ урологические прокладки анатомической формы при различной степени недержания мочи. Оптимально использование минимальных по размеру прокладок, обеспечивающих максимальное

ощущение, так как небольшая прокладка более комфортна при носке. При этом стоимость прокладок прямо пропорциональна их размеру. Прокладку необходимо менять через каждые 3-4 ч в течение дня. Ночью прокладку можно использовать до 8 ч. Если прокладки в процессе ношения используются не полностью, необходимо сменить размер прокладок на меньший;

■ эластичные сетчатые трусы или штанишки для надежной фиксации прокладок. Легкие, мягкие, воздухопроницаемые сетчатые трусы или штанишки многоразового использования сделаны из особо прочного материала, плотно облегающего, но не стягивающего живот. Возможна ручная или машинная стирка при t = 60°. Надеваются швами наружу, не травмируя кожу лежачих больных;

■ впитывающие одноразовые трусы - это оптимальное решение для людей, ведущих активный образ жизни. Подходят как для женщин, так и для мужчин. Надеваются и снимаются как обычное нижнее белье;

■ подгузники для взрослых при тяжелой и очень тяжелой степени недержания мочи;

■ пеленки;

■ уропрезервативы (мочеулавливатели). Фиксируются к половому члену, могут быть самоклеящимися или приклеиваться с помощью пластыря. От уропрезерватива отходит трубочка, ведущая в мешок-мочеприемник. Мочеприемник фиксируется к ноге и не заметен под одеждой. Мужчины также могут применять пенильные зажимы, которые механически препятствуют вытеканию мочи.

Пеленки, урологические прокладки и одноразовые трусы обладают способностью адсорбировать мочу и поглощать запахи. В основе всех гигиенических урологических средств используют специальный сорбент, способный впитывать жидкость из расчета 1:50. Помимо этого, в производстве прокладок, подгузников и впитывающих трусов используют обработанную целлюлозу, полиэтиленовую и полипропиленовую пленки, все средства проходят неоднократную проверку и должны соответствовать следующим качествам: защищать от запаха и протекания, предохранять кожу от раздражения, поддерживая оптимальный уровень кислотно-основного баланса кожи (рН 5,5), обладать антибактериальной защитой, быть незаметными и комфортными.

Подбор гигиенических изделий проводится с учетом нескольких параметров.

1. Пол пациента. Многие гигиенические средства изготовлены с учетом особенностей мужской и женской анатомии.

2. Степень подтекания мочи. Рассчитывается в зависимости от количества подтекаемой мочи в течение 4 ч:

■ капельная (до 50 мл): наблюдается при кашле, чиханье и т.п.;

■ легкая (50-100 мл);

■ средняя (100-200 мл);

■ тяжелая (200-300 мл);

■ крайне тяжелая (свыше 300 мл).

3. Подвижность пациента. Существуют разновидности средств для лежачих больных, инвалидов и людей, ведущих полностью самостоятельный образ жизни и способных себя обслужить.

4. Вид недержания. В зависимости от заболевания можно выделить:

■ недержание мочи;

■ недержание кала;

■ недержание, сопровождающееся недержанием мочи и недержанием кала.

При подборе подгузников обязательно учитывают:

- степень тяжести недержания (количество и частота потери мочи).

Степень впитываемости подгузника обозначается цветовым кодом и количеством капель, изображенных на упаковке, и измеряется в миллилитрах. Подгузник с правильно подобранной степенью впи-тываемости надежно защищает от протекания и может быть использован в течение 8 ч. В норме расход подгузников должен составлять три изделия в сутки. При выделении кала подгузник следует заменить немедленно. Ночью используют подгузник с большей впитываемо-стью. Степень наполнения подгузника определяется по изменению цвета индикатора влажности, расположенного на наружной поверхности изделия спереди и сзади. Он окрашивается в синий цвет;

- объем талии/бедер больного. Размер подгузника определяется по окружности талии или бедер больного (наибольшего размера у конкретного пациента). На упаковке система обозначения размеров подгузников подобна системе обозначения размеров одежды: XS, S, М, L и XL, где XS обозначает наименьший размер, XL - наибольший. Номер размера обозначен как на упаковке, так и на самом изделии;

- степень ограничения подвижности больного и способность к самообслуживанию. Больным с легкой и средней степенью недержания мочи, которые могут самостоятельно передвигаться и ухаживать за собой, рекомендуется использование изделий, дающих возможность самостоятельно пользоваться туалетом, снимать и надевать подгузник (впитывающие трусы, поясные подгузники);

- тип кожи. При чувствительной и легкоранимой коже подгузник должен быть изготовлен из пропускающего воздух материала и оставлять открытыми участки кожи в области ягодиц и бедер.

Впитывающие простыни в большей степени используются для дополнительной защиты матраца и постельного белья. Благодаря структуре и высокому качеству нетканого материала, верхний слой впитывающей простыни не образует морщин и складок, обеспечивая комфортность и удобство лежачим больным, не раздражает поверхность кожи. Простыни выпускаются различными по впитываемости, размерам, конфигурации, а также многослойные простыни с суперадсорбентом, превращающим жидкость в гель, и краями, обработанными адгезивом. Для удобного крепления под матрацем выпускают простыни с «крыльями».

Смена одноразового подгузника тяжелобольному пациенту (табл. 4.30). Пациентам с недержанием мочи лучше пользоваться одноразовыми подгузниками. Их подбирают по размеру с учетом массы тела, объема бедер пациента и по необходимому уровню впитываемости. Менять их необходимо каждые 4 ч и немедленно после дефекации для профилактики развития пролежней.

Профессиональный уход при задержке мочи

Затрудненное мочеиспускание (задержка мочи) чаще возникает вследствие механических причин - сужения просвета мочевыводящих путей, наличия препятствий току мочи вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рака мочевого пузыря и предстательной железы, мочекаменной болезни (закупорки конкрементом шейки мочевого пузыря или уретры). Задержка мочи может быть вызвана нарушением иннервации мочевого пузыря, приемом любого наркотического обезболивающего препарата, при любом пути введения, но чаще при эпидуральной аналгезии. И у мужчин, и у женщин возможна задержка мочи после обширного оперативного вмешательства, когда имеет место длительное пребывание в горизонтальном положении.

Помощь при затруднении мочеиспускания (задержке мочи):

- применение наружного давления на мочевой пузырь;

- проведение периодической катетеризации мочевого пузыря (если требуется частая катетеризация, то рекомендуется постановка постоянного катетера Фолея).

Острая задержка мочи возникает внезапно и проявляется полным отсутствием мочеиспускания на фоне переполненного пузыря и сильного желания помочиться. Острая задержка мочеиспускания редко возникает на фоне полного здоровья пациента. Обычно ей предшествует период дизурических расстройств в виде ослабленной и/или прерывистой струи мочи, чувства невозможности опорожнить полностью мочевой пузырь, необходимости приложить усилия, чтобы помочиться.

В случае парадоксальной ишурии на фоне переполненного мочевого пузыря и невозможности сходить в туалет моча непроизвольно вытекает мелкими каплями.

Независимо от причины острой задержки мочи необходимо срочное опорожнение мочевого пузыря тем или иным методом, проводимое врачом-специалистом.

Катетеры могут устанавливаться на разный срок: от нескольких недель (для катетеров из латекса) до 3 мес (для силиконовых катетеров). С целью уменьшения риска занесения инфекции следует дважды в день и после каждого акта мочеиспускания обрабатывать катетер и прилегающую к нему область половых органов.

Уход за постоянным мочевым катетером

Для профилактики внутрибольничной инфекции у пациента с постоянным мочевым катетером необходимо:

- следить, чтобы система катетер-мочеприемник была замкнутой, разъединять ее только в случае необходимости промывания катетера;

- промывать катетер строго по назначению врача;

- при подозрении на его закупорку удалить всю систему и установить новую при необходимости;

- использовать одноразовый катетер, имеющий специальное отведение для промывания без разъединения системы;

- при необходимости промывания катетера соблюдать правила асептики;

- осторожно отсоединять мочеприемник, избегая загрязнения соединительной трубки.

Технологии ухода за постоянным мочевым катетером и за внешним мочевым катетером представлены в табл. 4.31 и 4.32.

Таблица 4.31. Уход за постоянным мочевым катетером

Уростома - искусственно созданное отверстие для вывода мочи наружу через катетер. При наличии мочевой стомы большинство проблем связано с обеспечением герметичности, предотвращением подтекания мочи и профилактикой развития инфекции.

Регулярно проводить постоянный контроль за проходимостью катетера, оценивать выделяемую мочу для своевременного выявления инфекционного осложнения. Проверять состояние кожи, ее цвет в области стомы на предмет выявления отека, мацерации. Обрабатывать кожу пациента водой с мягким (жидким) мылом, высушивать марлевой салфеткой. Использовать окклюзионное защитное приспособление для кожи, если оно не применяется, обрабатывать кожу защитным препаратом (паста Лассара, цинковая паста, стоматогезин).

При уходе за кожей вокруг эпицистостомы необходимо:

- промывать кожу вокруг эпицистостомы теплой кипяченой водой или раствором нитрофурала (Фурацилина^♠) (также можно использовать слабый раствор марганцовокислого калия);

- по мере необходимости подсушивать с помощью салфеток поверхность кожи;

- на кожу вокруг эпицистостомы нанести пасту Лассара или мазь «Стомагезин»;

- после впитывания остатки мази удалить с помощью салфетки.

При уходе за эпицистостомой необходимо наблюдать за функционированием дренажей. Если в отделяемой жидкости появились свежая кровь и сгустки, то это не опасно только в первые дни после операции.

Важно вовремя заметить прекращение оттока мочи по дренажу, так как это может быть связано с закупоркой дренажа, выпадением или перегибом катетера.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Охарактеризуйте степени тяжести недержания мочи в зависимости от объема выделений.

2. С учетом каких параметров проводится подбор гигиенических изделий?

3. Охарактеризуйте действия по смене одноразового подгузника у взрослого пациента.

4. Осуществите смену одноразового подгузника на муляже в симу-ляционном классе.

5. Каковы действия младшей медицинской сестры при острой задержке мочи у пациента?

6. Охарактеризуйте контроль за состоянием кожи при уростоме.