ТЕМА 4.2.3. УХОД ЗА КОЖЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ

Уход за кожей должен быть ежедневным и включать три обязательных этапа: очищение, увлажнение, защиту с одновременным питанием кожи. Специально разработанные средства для мытья лежачего больного не содержат спирта, имеют нейтральный уровень pH (5,5), поддерживают жировой баланс кожи, смягчают и успокаивают ее.

В процессе очищения с поверхности кожи убирают ороговевшие клетки. Использование душа, ванн, косметических средств зависит от состояния пациента и от состояния его кожи. Поскольку не всегда возможно купать лежачего больного в ванне, для ухода за кожей используются специальные моющие средства, не требующие смывания водой. Для очищения кожи можно применять моющие лосьоны, очищающие

пенки, моющие кремы, а также влажные гигиенические салфетки из нетканого материала, губки и рукавицы пенообразующие. Очищающие лосьоны содержат экстракты лекарственных растений, оказывающих антибактериальное воздействие, уменьшающих опрелости. Лосьоны в форме аэрозоля используются для очищения труднодоступных мест. Пенообразующие рукавицы и губки пропитаны очищающим гелем, который при смачивании водой взбивается в пену. Обычно одной рукавицы (губки) хватает, чтобы полностью вымыть взрослого человека. При этом не нужно омывать тело водой, достаточно промокнуть сухим полотенцем. Влажные салфетки применяются для очищения кожи пациента и нанесения на кожу пенок, кремов, мазей.

После очищения кожи для сохранения защитной функции наружный слой кожи нуждается в увлажнении. Отшелушивание кератинового слоя обнажает дерму, делая ее ранимой, особенно подверженной действию неблагоприятных факторов. В качестве лечебных и косметических увлажняющих средств применяются мази, гели, кремы, масла. Чем больше концентрация масла в смазывающем веществе, тем большим увлажняющим эффектом он обладает. Любое средство нужно наносить в небольшом количестве, не растирая, так, чтобы на теле образовывалась очень тонкая пленка, которая должная впитаться в кожу самостоятельно.

Мазь обладает наиболее стойким эффектом, подходит для применения на небольших и очень сухих участках тела (локти, колени). Крем менее эффективен из-за меньшего содержания жиров, но быстро впитывается, не оставляет следов на одежде, легко наносится и распределяется по большим участкам тела. Наносить крем в домашних условиях нужно так часто, как в этом нуждается кожа. Масла - наиболее натуральный продукт, в зависимости от составляющих могут устранять сухость любого вида и происхождения.

Защитные средства оказывают антисептическое и ранозаживляю-щее действие, улучшают микроциркуляцию, активизируют обменные процессы. Серия защитных средств включает защитные кремы с окисью цинка, аргинином, пантенолом. Защитные кремы и спреи создают тончайшую пленку, которая предохраняет кожу под подгузником от раздражающего воздействия мочи и кала, способствует предотвращению появления пролежней, нейтрализует запах.

Пролежни

Пролежень - повреждение и деформация, вплоть до некроза тканей, кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей под действием прямого давления или смещающей силы. Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушением питания тканей,

развивающимся под воздействием внешнего сдавления, особенно на месте костных выступов, а также из-за трения или смещения тканей, в частности у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболеваний спинного мозга.

Для нормального обмена веществ в тканях важна сохранность их кровообращения. В положении сидя или лежа возможно сдавление кровеносных сосудов и замедление движения крови по капиллярам. Если это состояние длится более 2 ч, наступает нарушение питания (ишемия), а затем и омертвение (некроз) мягких тканей - пролежень.

Место образования пролежней зависит от положения, в котором находится тяжелобольной человек. Если он лежит на спине - это крестец, пятки, лопатки, затылок и локти. Если сидит - седалищные бугры, стопы ног, лопатки. Если лежит на животе, страдают от пролежней ребра, коленки, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей. У детей с низкой массой тела пролежни образовываются в области коленных суставов, лодыжек, локтей, теменных бугров. Необходимо обращать внимание на эти места при уходе за пациентом, его перемещении.

Основными факторами риска развития пролежней являются: сдав-ление тканей, срезывающая сила, трение. Патологическое воздействие основных факторов риска тем выше, чем неблагоприятнее фоновая ситуация у пациента, чем выше совокупность внутренних и внешних факторов риска развития пролежней у данного пациента (табл. 4.9).

Наиболее подвержены действию вышеперечисленных факторов пациенты:

- в пожилом и старческом возрасте;

- с травмой спинного мозга;

- получающие седативные и анальгезирующие средства;

- с повреждением конечностей;

- в состоянии кахексии, с низкой сопротивляемостью к инфекции;

- не получающие достаточного количества белковой пищи. Второстепенными (дополнительными) факторами, приводящими к

развитию пролежней, являются:

- недержание мочи и/или кала;

- влажное нижнее белье;

- неправильная техника перемещения пациента;

- жесткие поверхности, на которых сидит (лежит) пациент;

- длительное сидение в постели (на стуле);

- неправильное положение тела;

- неумение правильно использовать приспособления, ослабляющие давление.

В настоящее время существует несколько шкал для количественной оценки риска развития пролежней.

Таблица 4.9. Внутренние и внешние факторы риска

Шкала Ватерлоу (J. Waterlow) (табл. 4.10), по утверждениям специалистов, применима ко всем категориям пациентов. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив пациента по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы. Чем больше баллов (более 12), тем больше риск.

Степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1-9 баллов;

- есть риск - 10-14 баллов;

- высокая степень риска - 15-19 баллов;

- очень высокая степень риска - свыше 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Таблица 4.10. Шкала Ватерлоу

Цели систематической программы, направленной на предупреждение и/или лечение пролежней:

- выявление зоны риска развития пролежней;

- выявление локализации и стадии пролежней;

- предупреждение или способствование их заживлению;

- обучение пациента и/или его родственников принципам питания, предупреждающего пролежни;

- обучение пациента и/или его родственников принципам их профилактики, уходу за ними.

Технология оценки степени риска пролежней представлена в табл. 4.11.

Таблица 4.11. Технология выполнения простой медицинской услуги «Оценка степени риска развития пролежней» (извлечение из ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней»). Код технологии А 14.31.012

Профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней (по J. Waterlow)

- Специальный матрац/кровать:

■ при сумме 10 баллов и более использовать специальные поролоновые матрацы;

■ при сумме 15 баллов и более - специальные противопролежне-вые матрацы в сочетании с кроватями специальной конструкции;

■ при сумме 20 баллов и более - специальные кровати, противо-пролежневые водные (гелевые) матрацы, матрацы, заполненные воздухом (постоянно или с периодическим поддувом).

- U-образная подушка «Подкова» 350x35 см с наполнителем пено-полистироловыми микрошариками.

- Подушки противопролежневые обеспечивают правильное положение тела, снижают нагрузку на позвоночник, способствуют улучшению циркуляции крови, стимулируют нервные окончания, некоторые модели могут регулировать влажность и температуру, многие из них обладают «эффектом памяти», что способствует выбору оптимально комфортной позы. Чехол подушки изготавливается из водоотталкивающего и противоскользящего материала. Ни один пациент, пользующийся креслом-каталкой, инвалидной коляской, не должен сидеть в них без подушки:

■ при сумме 10 баллов и более пациент сидит на поролоновой подушке толщиной около 10 см;

■ при сумме 15 баллов и более желательно использовать подушку, содержащую гель, в крайнем случае - поролон;

■ при сумме 20 баллов и более - подушка «ложемент», легко принимающая форму конкретного пациента.

- Постельное белье. Категорически противопоказаны простыни из синтетического волокна, особенно в сочетании со специализированными (противопролежневыми) матрацами и кроватями, поскольку в этом случае простыни сводят к нулю эффект матраца и специальной кровати. Но и натуральные ткани обладают не только положительными свойствами.

■ Белье из поплина идеально для сна и физических нагрузок, отлично пропускает влагу и впитывает пот. Поплин - достаточно износостойкий материал, легко отстирывается даже при низкой температуре воды.

■ Белье из бязи способно впитывать излишки влаги, оставаясь сухим на ощупь, не позволяет перегреться в жару и замерзнуть в холод. Гипоаллергенно. Недостаток - достаточно жесткий материал, может травмировать кожу лежачего пациента.

■ Белье из сатина холодное и скользкое, плохо впитывает влагу.

- Одеяло также должно быть в хлопчатобумажном пододеяльнике.

- Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол или покрытый пеленкой. Круг подкладывают таким образом, чтобы участок кожи, подвергающийся давлению (место пролежня), находился над отверстием круга и не касался постели. Круги могут быть разной степени жесткости. В настоящее время предпочтение отдается поролоновым кругам.

- Валики для рук, ног и подушки из поролона применяют в качестве прокладок, овечья шерсть используется как вспомогательное средство.

- Противопролежневые прокладки.

- Овчинка. Мягкие, сухие, хорошо поглощающие влагу и легко поддающиеся чистке овчинки используются для подкладывания под локти и пятки.

- Держатели стопы полностью поднимают ногу над кроватью, что помогает снять напряжение с пятки, нормализовать кровообращение, предотвратить возникновение пролежней или существенно их уменьшить.

■ После обработки пролежня обернуть щиколотку пациента прилагающейся тканевой салфеткой и зафиксировать в держателе ногу ниже колена.

■ При использовании каждые 2 ч снимать держатель и проверять состояние кожи.

■ По мере загрязнения салфетки ее нужно стирать, противопро-лежневый держатель стопы при этом остается чистым.

Для перемещения пациента следует составить конкретный график смены положения тела - через каждые 2 ч. График должен быть записан в плане ухода. Целесообразно использовать положение Фаулера. Выбор положения, особенно «на животе», нужно согласовывать с врачом, так как, например, при отеках, одышке оно противопоказано. Соблюдая основные правила биомеханики при перемещении пациента, необходимо поднимать пациента над постелью для исключения трения и «срезывающей» силы. Нужно предусмотреть любую возможность для пациента передвигаться самостоятельно с помощью эргономических приспособлений, уменьшая за счет них давление на ткани (поручни, лесенка или кольца над кроватью).

Питание пациента должно быть сбалансированным и умеренным с учетом степени физической активности пациента. В каждой конкретной ситуации учитываются проблемы пациента с массой тела: недостаточная или избыточная масса тела, истощение, ожирение. Прием пищи расписывают по часам в плане ухода.

При планировании пищевого рациона желательна консультация врача-диетолога. Пациенту необходимо большое количество белка и витаминов, особенно группы В, достаточное количество минеральных солей. В качестве ценных белковых продуктов рекомендуются нежирная морская рыба, индюшатина, курятина, говядина, соевые продукты. Блюда должны выглядеть аппетитно и быть вкусными, поскольку аппетит, как правило, у таких больных снижен. Обязательно следует учитывать количество съеденной за день пищи, проводить коррекцию диеты.

Пациент должен выпивать в день не менее 1,5 л жидкости, в том числе - жидкость, содержащаяся во фруктах и овощах. Уменьшение количества жидкости приводит к повышению концентрации мочи и повышению риска инфекции мочевыводящих путей. При недержании мочи высокая ее концентрация вызывает зуд в области промежности и изъязвление кожи.

Количество жидкости также распределяют по часам (2/3 объема - до, а 1/3 - после 19 ч) и записывают в плане ухода. Учитывая степень неподвижности пациента, нужно предусмотреть возможность полного удовлетворения его потребности в питье.

Потребление мучных изделий, сладостей, газированных напитков необходимо ограничить.

При недержании мочи женщинам рекомендуют памперс, мужчинам - наружный мочеприемник. При недержании кала и мочи можно использовать как памперсы, так и непромокаемые пеленки. При их смене обязательна гигиеническая обработка всех загрязненных участков. Мытье проводят жидким мылом и теплой водой с исключением

трения. После мытья кожа тщательно просушивается промокательными движениями.

Стандартный план профилактики пролежней представлен в табл. 4.12.

Таблица 4.12. Стандартный план профилактики пролежней (приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Пролежни»)

Признаком начинающихся пролежней является покраснение, не проходящее в течение продолжительного времени. Патологические изменения кожи при образовании пролежней проходят 4 стадии:

- 1-я стадия - кожный покров не нарушен, устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления;

- 2-я стадия - поверхностные (неглубокие) нарушения целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса;

- 3-я стадия - разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения;

- 4-я стадия - поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

Пролежни относятся к категории ран, поэтому их лечение принципиально не отличается от лечения любых других ран. В период лечения пролежней нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых. Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней. Однако улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу персоналу, осуществляющему уход.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Какие три обязательных этапа включает в себя уход за кожей?

2. Охарактеризуйте основные факторы риска развития пролежней.

3. Какие существуют профилактические и вспомогательные средства при риске развития пролежней?

4. Перечислите и опишите стадии патологических изменений кожи при образовании пролежней.