ТЕМА 2.1.3. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

При участии в оказании медицинской помощи младшая медицинская сестра активно помогает лежачему пациенту в перемещении, помогает предупреждать образование контрактур суставов и обучает этому родственников, участвующих в уходе за пациентом. Для грамотного осуществления ухода за пациентом очень важно понимать биомеханику скелета, знать, почему при умеренном растяжении мышц и связок улучшается их кровоснабжение. Знание строения и функций скелета, мышц, суставов поможет младшей медицинской сестре избежать профессиональной травмы в процессе поднятия тяжестей и перемещения пациента.

Кость (от греч. osteo или лат. os) состоит из компактного вещества, губчатого вещества, костного мозга, надкостницы (рис. 2.4).

Надкостница (периост) - оболочка кости, покрывающая каждую кость, кроме ее суставных поверхностей. К надкостнице крепятся мышцы.

Губчатое вещество - маленькие костные пластинки, перекрещивающиеся между собой в разных направлениях, образуют микроячейки (по типу губки).

Компактное вещество также образуется маленькими костными пластинками, но они располагаются в определенном порядке: примерно 10 цилиндрических пластинок, вставленных друг в друга, внутри которых располагается микроскопический канал, являются структурной единицей компактного вещества - остеоном.

Костный мозг располагается внутри кости и подразделяется на красный и желтый:

- красный костный мозг содержит клетки крови, стволовые (предшественники клеток крови и лимфоцитов), молодые и зрелые. Красный костный мозг является органом кроветворения и активно участвует в иммунологической защите организма;

- желтый костный мозг состоит из жировой ткани.

Рис. 2.4. Строение кости

Кость выполняет функции опоры и амортизации, участвует в кроветворении и поддержании иммунитета.

По величине и форме различают пять видов костей:

- длинные (трубчатые) кости;

- короткие (губчатые) кости;

- широкие (плоские) кости;

- смешанные кости;

- воздухоносные кости.

Длинные (трубчатые) кости имеют диафиз (тело, средняя удлиненная часть) и эпифиз (утолщенные концы). Граница, где диафиз переходит в эпифиз, называется метафизом. Длинные трубчатые кости образуют скелет ног и рук.

Короткие (губчатые) кости имеют форму куба или многогранника и располагаются в основном в области запястья руки и предплюсны ноги.

Широкие (плоские) кости образуют таз, ребра, грудину, крышу черепа.

Смешанные кости - это, например, позвонок. Состоит из губчатого вещества, а отростки и дуга позвонка относятся к плоским костям.

Воздухоносные кости имеют внутри полость, заполненную воздухом и выстланную слизистой оболочкой. Например, некоторые кости черепа (лобная, височная, решетчатая, верхнечелюстная).

Соединения костей

Кости соединяются между собой (рис. 2.5):

- непрерывно:

■ с помощью хряща (синхондроз);

■ с помощью плотной волокнистой соединительной ткани (синдесмоз);

■ с помощью костной ткани (синостоз);

- прерывисто - в виде суставов (диартрозов).

Рис. 2.5. Различные виды непрерывного соединения костей (по М.Р. Сапину и Г.Л. Билич): А - синдесмоз: 1 - надкостница; 2 - кость; 3 - волокнистая соединительная ткань; Б - синхондроз: 1 - надкостница; 2 - кость; 3 - хрящ; В - симфиз (гемиартроз): 1 - надкостница; 2 - кость; 3 - межлобковый диск; 4 - щель в межлобковом диске

Каждый сустав независимо от своего размера имеет основные и вспомогательные элементы.

К основным элементам сустава относятся:

- суставная поверхность кости;

- суставной хрящ - в основном состоит из гиалина и является гладким покрытием суставной поверхности, уменьшающим ее трение;

- суставная капсула - закрывает суставные поверхности от окружающей среды, ее внутренний слой вырабатывает синовиальную жидкость;

- суставная полость - обычно в виде узкой щели между суставными поверхностями;

- суставная жидкость - вязкая жидкость, уменьшающая трение между суставными поверхностями.

К вспомогательным элементам относятся:

- связки - укрепляют сустав;

- диски и мениски - хрящевые пластинки, которые располагаются между суставными поверхностями;

- синовиальные сумки - «мешочки» с синовиальной жидкостью, не связанные с полостью сустава. Уменьшают трение связок сустава между собой;

- суставная губа - хрящевой валик вокруг суставной впадины, который увеличивает размер впадины и стабилизирует вращение головки сустава в этой впадине.

Суставной хрящ не имеет сосудов. Его питание происходит из капилляров самого поверхностного слоя - надхрящницы, граничащей с надкостницей и другими окружающими тканями. Кровообращение в тканях, окружающих суставной хрящ, напрямую зависит от их растяжения или сокращения. Например, сокращение мышцы приводит к тому, что ее сухожильный конец, вплетенный в надкостницу, тянет надкостницу «на себя». Это своего рода «массаж» кости. В костной ткани при регулярном сокращении и растяжении мышц усиливаются кровообращение и микроциркуляция, что косвенно улучшает кровообращение в самой надхрящнице. Данный механизм кровообращения суставных хрящей очень важно понимать младшим медицинским сестрам, ухаживающим за тяжелыми больными. Так, при отсутствии движений (пассивное или активное сокращение и растяжение) у лежачего пациента в первую очередь развиваются нарушение кровообращения мышц и связочного аппарата и, как следствие, дегенерация и разрушение хряща суставных поверхностей.

Хрящевая ткань бывает трех видов.

- Гиалиновый хрящ встречается в местах соединения ребер с грудиной, в гортани, трахее и бронхах, а также на суставных

поверхностях костей (т.е. в местах суставов). Особенность - не содержит эластических волокон, поэтому не приспособлен к растяжению.

- Эластический хрящ находится в ушной раковине и гортани (клиновидные и рожковидные хрящи гортани). Особенность - содержит много эластических волокон, которые способны не только растягиваться, но и возвращаться в исходное положение.

- Волокнистый хрящ в межпозвоночных дисках и лобковом симфизе. Особенность - содержит коллагеновые волокна. Коллаген придает особую прочность и способен несколько растягиваться, но без возврата назад.

Суставы различаются между собой по количеству сочленяющихся костей. Поэтому различают виды суставов:

- простой сустав - сустав, образованный только двумя костями;

- сложный сустав - образован тремя и более костями;

- комплексный сустав - содержит диск или мениск между сочленяющимися костями;

- комбинированный сустав - совместный комплекс двух анатомически изолированных суставов.

Рис. 2.6. Различные формы суставов (схема) (по Н.В. Чебышеву, Г.Г. Гриневой): 1 - шаровидный; 2 - эллипсовидный; 3 - седловидный; 4 - плоский; 5 - блоковидный; 6 - цилиндрический

Каждый сустав имеет особую форму и ось движения (рис. 2.6, 2.7).

Рис. 2.7. Различные формы суставов (примеры) (по Н.В. Чебышеву, Г.Г. Гриневой): 1 - цилиндрический проксимальный лучелоктевой; 2 - блоковидный (межфаланговый); 3 - седловидный (запястно-пястный I пальца); 4 - эллипсоидный (лучезапястный); 5 - шаровидный (плечевой); 6 - плоский (между суставными отростками позвонков)

В зависимости от их количества различают:

- одноосные суставы - по форме бывают цилиндрическими, винтообразными и блоковидными;

- двуосные суставы - по форме мыщелковые, седловидные и эллипсовидные;

- многоосные суставы - по форме плоские, шаровидные и чашевидные.

Объем движения в любом суставе зависит от его строения, разности угловых размеров суставных поверхностей. В суставах вокруг фронтальной оси производятся сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной -

приведение и отведение, вокруг продольной - вращение. При комбинированном движении вокруг всех описанных осей выполняется круговое движение, при этом свободный конец описывает окружность.

Позвоночник представлен в виде столба, состоящего из 5 отделов и 33-34 позвонков (рис. 2.8):

- шейный отдел - 7 позвонков;

- грудной отдел - 12 позвонков;

- поясничный отдел - 5 позвонков;

Рис. 2.8. Позвоночный столб (по Н.В. Чебышеву, Г.Г. Гриневой): а - вид спереди: 1 - шейные позвонки; 2 - грудные позвонки; 3 - поясничные позвонки; 4 - крестец; 5 - копчик; б - срединный распил через позвоночный столб: А - шейный лордоз; Б - грудной кифоз; В - поясничный лордоз; Г - крестцовый кифоз

- крестцовый отдел - 5 позвонков;

- копчиковый отдел - 4-5 позвонков.

Шейные, грудные и поясничные позвонки имеют схожее строение. Они состоят из тела, дуги и отростков: двух поперечных, направленных в стороны, и одного остистого, направленного назад. К поперечным отросткам грудных позвонков крепятся ребра.

Дуга позвонка в месте прикрепления к телу имеет вырезки, которые при соединении позвонков в столб образуют межпозвоночные отверстия. Через эти отверстия проходят спинномозговые нервы («корешки») и кровеносные сосуды.

Самый длинный остистый позвонок - VII шейный, который хорошо прощупывается через кожу.

При соединении позвонков в столб их дуги образуют канал, в котором расположен спинной мозг.

Между позвонками лежат диски.

В медицинской литературе позвонки принято обозначать римскими цифрами.

Различия между позвонками определяются их функцией.

Например, главная функция шейных позвонков - это вращение головы и опора для нее. Поэтому I шейный позвонок (атлант) имеет форму уплощенного кольца, на котором лежит череп. I позвонок не содержит тела и остистого отростка, а имеет только две дуги в виде овального кольца.

II шейный позвонок на верхней своей поверхности имеет вертикальный зубовидный отросток - «зуб», на котором вращается череп вместе с I шейным отростком.

У шейных позвонков есть уникальная особенность: в их поперечных отростках имеются отверстия, в которых проходят артерии, кровоснабжа-ющие мозг. Эту особенность очень важно учитывать при расположении головы лежачего пациента - при неправильном положении нарушается физиологическое положение шейных позвонков и, как следствие, частично пережимаются артерии, проходящие через шейные позвонки в мозг, что может привести к головным болям и головокружению. Остеохондроз шейного отдела позвоночника является одной из причин инсульта, так как при разрушении хрящевой и костной ткани шейных позвонков нарушается движение крови по артериям через отростки шейных позвонков.

Грудные позвонки имеют особенные остистые отростки, направленные почти вертикально вниз. При соединении позвонков в столб остистые позвонки перекрывают нижележащие позвонки по типу «черепицы», что стабилизирует всю грудную клетку.

Тело поясничного позвонка очень широкое по сравнению с грудными и шейными, остистые отростки плоские и направлены горизонтально

назад - это обусловливает особую прочность и большую подвижность поясничному отделу.

Крестец является опорой для всего позвоночника и состоит из пяти сросшихся позвонков, что придает особую прочность. Копчик состоит из 4-5 недоразвитых позвонков.

Соединения позвонков также имеют различия:

- начиная с III шейного позвонка и заканчивая поясничными - соединение с помощью межпозвоночных дисков. Диск имеет студенистое ядро. Его главная функция - амортизация;

- суставные отростки всех позвонков образуют малоподвижные межпозвоночные суставы, что усиливает стабильность позвоночного столба;

- крестцовые позвонки у взрослого человека соединяются между собой синостозом;

- крестец соединяется с копчиком по типу симфиза. Позвоночный столб в норме имеет физиологические изгибы:

- кифоз грудной и крестцовый, т.е. изгиб, обращенный своей выпуклостью назад;

- лордоз шейный и поясничный, т.е. обращенный своей выпуклостью вперед.

Главная функция изгибов - амортизация при ходьбе, прыжках и беге.

При уходе за тяжелым пациентом младшей медицинской сестре очень важно учитывать физиологические изгибы позвоночника. Например, для пациента с сильно выраженным поясничным лордозом (прогибом в пояснице) необходимо в положении лежа на спине подкладывать небольшую плоскую подушечку под поясницу. А при выраженном грудном кифозе пациент нуждается в хорошей подушке под голову. Сохранение физиологических изгибов позволяет предупредить перерастяжение связочного аппарата позвоночника и спазм вертебральных (позвоночных) мышц.

Грудная клетка образована грудным отделом позвоночного столба, 12 парами ребер, грудиной.

Грудина - плоская кость, имеющая внизу мечевидный отросток.

Ребра - плоские изогнутые полукругом кости. Ребра крепятся следующим образом:

- сзади - к поперечным отросткам позвонков;

- спереди: верхние 7 пар ребер прикрепляются к грудине и называются «истинными». Следующие 3 пары соединяются хрящом и образуют реберную дугу, называются «ложными». Последние 2 пары ребер короткие и своими передними концами свободно лежат в мягких тканях - «колеблющиеся» ребра. Знание этой особенности крепления ребер спереди очень важно для проведения безопасного непрямого массажа сердца при реанимации пациента.

Образно грудная клетка является трубой в виде усеченного конуса. Скелет верхней конечности подразделяется:

- на пояс верхней конечности (лопатка и ключица);

- руку - свободная верхняя конечность. Состоит из плеча, предплечья, кисти:

■ плечо представлено плечевой костью;

■ предплечье - двумя костями, лучевой и локтевой;

■ кисть - мелкими костями запястья, 5 пястными костями и костями пальцев (каждый палец состоит из двух косточек-фаланг).

Скелет нижней конечности подразделяется:

- на пояс нижней конечности (тазовый пояс);

- ногу - свободная нижняя конечность.

Тазовый пояс (таз) образован тазовой и крестцовыми костями. Тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Кости таза соединены между собой спереди с помощью лобкового симфиза, сзади - двумя малоподвижными крест-цово-подвздошными суставами и связками. На наружной поверхности тазовая кость имеет вертлужные впадины для сочленения с головкой бедренной кости.

Нога - свободная нижняя конечность. Состоит из бедра, голени, стопы:

- бедро представлено бедренной костью;

- надколенник;

- голень - представлена двумя костями: большеберцовой и малоберцовой;

- кости стопы - 7 костями предплюсны, 5 костями плюсны, костями 5 пальцев из трех фаланг.

Скелет головы называется «черепом». Череп делится на мозговой и лицевой отделы.

Мозговой отдел черепа состоит из 8 костей:

- затылочной;

- клиновидной;

- лобной;

- решетчатой;

- височной (парная кость);

- теменной (парная кость).

Лицевой череп представляет собой костную основу лица, к его костям прикрепляются жевательные мышцы. Состоит из 15 костей:

- верхняя челюсть;

- нижняя челюсть;

- скуловая кость;

- носовая кость;

- слезная кость;

- нёбная кость;

- нижняя носовая раковина;

- сошник;

- подъязычная кость.

Кости мозгового черепа соединяются между собой зубчатым швом, кости лицевого черепа - плоским. Весь череп делят условно на отделы:

- свод;

- основание;

- глазницы;

- полость носа;

- полость рта (челюсти);

- ямки (височную и крыловидно-нёбную).

Мышца (musculus) - это орган, способный к сокращению под влиянием нервного импульса. Мышечная ткань бывает трех видов:

- гладкая;

- поперечнополосатая сердечная;

- поперечнополосатая скелетная.

Поперечнополосатая скелетная мышечная ткань относится к опорно-двигательному аппарату.

Поперечнополосатая мышечная ткань получила такое название потому, что под микроскопом она имеет поперечные полоски. Ядра мышечных клеток вытянуты, при сокращении клетки сжимаются. Скелетная мускулатура сокращается по воле человека, и поэтому сокращения называются произвольными.

Скелетная мышца состоит из брюшка, активно сокращающегося, и сухожильных концов, которыми мышца прикрепляется к надкостнице или к коже (например, мимические мышцы лица). Начальную часть сухожилия называют головкой, конечную - хвостом. Каждая мышца снабжена нервами и сосудами.

Все скелетные мышцы «обернуты» в фасции - это соединительнотканные оболочки, которые образуют межмышечные перегородки, чехлы и удерживают сухожилия. Основная функция фасций - опора и стабилизация. Фасции могут ограничивать распространение крови (при травме и кровоизлиянии) или гноя (при воспалении).

Каждое мышечное сухожилие находится в сухожильном влагалище - это приспособление по типу «трубка в трубке», т.е. сухожилие покрыто особым соединительнотканным листком и лежит в трубчатом канале,

выстланном другим листком. Между ними находится синовиальная жидкость, которая выполняет роль смазки (аналогично суставам). Главное значение сухожильных влагалищ - облегчение скольжения при сокращении мышц и стабильность местоположения мышцы. Например, движение кисти и стопы. Мышцы каждого пальца на руке или ноге имеют свое отдельное влагалище, и при движении мы совершенно не чувствуем трения. Также, как бы кисть не была развернута, согнута или выпрямлена, мышцы пальцев при их сгибании или разгибании строго фиксированы на одном и том же месте и не перескакивают «с косточки на косточку».

Однако сухожильное влагалище может способствовать распространению гнойного экссудата вглубь тканей. Это необходимо учитывать младшим медицинским сестрам, ухаживающим за пациентами с гнойным воспалением мягких тканей рук и ног.

Классификация мышц

По форме скелетные мышцы бывают:

- веретенообразные длинные (в основном на конечностях);

- короткие;

- широкие (квадратные в области поясницы, ромбовидные, лентовидные, зубчатые в области ребер, трапециевидные в области спины).

По направлению пучков:

- прямые;

- косые;

- поперечные;

- круговые (веки глаз). По количеству головок:

- двуглавые;

- трехглавые;

- четырехглавые.

По направленности сокращения:

- синергисты;

- антагонисты.

Также существует классификация мышц по топографии (расположению). Например, мышцы верхней и нижней конечности, шеи, туловища, головы. Мышцы головы имеют разделение на жевательные и мимические.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Для чего необходимо младшей медицинской сестре знать строение скелета и понимать его биомеханику?

2. Охарактеризуйте строение кости.

3. Охарактеризуйте виды костей.

4. Что относится к основным элементам сустава?

5. Что относится к вспомогательным элементам сустава?

6. Какие вы знаете виды хрящевой ткани?

7. Какие вы знаете виды суставов?

8. Опишите строение позвоночника.

9. Каковы функции позвонков разных отделов позвоночника?

10. Какие физиологические изгибы имеет позвоночник? Почему при уходе за пациентом важно учитывать физиологические изгибы?