ТЕМА 2.1.2. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ

Большая часть вмешательств младшей медицинской сестры связана с уходом за кожей пациента и слизистыми оболочками, профилактикой и лечением пролежней и опрелостей, поэтому для оказания качественной помощи и предупреждения осложнений младшей медицинской сестре необходимо хорошо знать строение и понимать физиологию кожи как барьерного и сенсорного органа.

Кожа (от греч. derm или лат. cutis) - это орган-оболочка, отграничивающий внутренние органы организма от внешней среды и одновременно воспринимающий через нервные рецепторы все изменения окружающей среды (температуру, прикосновение и др.).

Кожа выполняет следующие функции.

- Барьерная функция: защищает тело от внешней среды.

- Сенсорная функция: воспринимает изменения внешней среды через нервные рецепторы.

- Участвует в терморегуляции организма за счет расширения-сужения капилляров и потоотделения.

- Выделительная функция: выделяет кожное сало и пот.

- Синтезирует витамин D и тем самым участвует в минеральном обмене веществ.

- Является депо крови (около 1 л).

- Является компонентом иммунной системы.

- Содержит энергетические запасы в виде подкожного жира. Масса кожи - около 3 кг. Площадь кожи взрослого человека

примерно 2 м². Толщина кожи в разных местах варьирует от 0,5 до 5 мм.

 

Рис. 2.1. Строение кожи (по Чебышеву)

Строение кожи

Кожа состоит из слоев (рис. 2.1).

- Эпидермис.

- Дерма (собственно кожа).

- Гиподерма (подкожная жировая клетчатка). Некоторые специалисты по анатомии гиподерму в виде третьего слоя не выделяют.

Эпидермис (приставка epi означает «сверху», корень derm - кожа) - это поверхностный слой кожи, построен из ороговевающего эпителия толщиной до 1,5 мм (максимум на ладонях и подошвах). Эпидермис постоянно обновляется, и вместе с отпадающими чешуйками с кожи уходят химические и биологические вредные вещества.

Эпидермис состоит из 5 слоев: рогового, блестящего, зернистого, шиповатого, базального.

Базальный слой эпидермиса - это основа, «база» эпидермиса. Состоит из одного слоя клеток, за счет которых происходит обновление, или регенерация, эпидермиса.

Шиповатый слой состоит из 3-8 рядов клеток многоугольной формы, прочно соединенных между собой «шипами» или акантами (соединительнотканные фибриллы).

Клетки базального и шиповатого слоев эпидермиса постоянно размножаются и поэтому объединяются под названием «ростковый (мальпигиев) слой». Установлено, что наиболее активно обновление эпидермиса происходит ночью во время сна.

Именно в ростковом слое находятся пигментные клетки - мела-ноциты, которые синтезируют пигмент меланин, определяющий цвет кожи, глаз, волос.

Зернистый слой состоит из 1-5 рядов уплощенных особых клеток, содержащих зерна особого белка кератогиалина, способного в следующем слое превращаться в роговое твердое вещество кератин.

Блестящий слой состоит из 2-4 рядов плоских клеток, цитоплазма которых пропитана белком-предшественником кератина.

Роговой слой - самый поверхностный и плотный. Состоит из ороговевших клеток в виде чешуек и содержит кератин. Чешуйки постоянно слущиваются, и происходит обновление рогового слоя полностью в течение 7-11 дней. Установлено, что к 70-летнему возрасту человек теряет около 18 кг отживших эпидермальных клеток. Таким образом:

- обновление эпидермиса происходит изнутри наружу: зарождаются клетки в базальном и шиповатом слоях, а потом «выталкиваются» к поверхности кожи;

- чем поверхностнее слой, тем больше в нем твердого кератина;

- эпидермис постоянно слущивается, особенно при трении (поглаживание, массаж, расчесывание и т.д.).

Дерма (derma) - глубокая часть кожи, состоящая из соединительной ткани. Состоит из сосочкового и сетчатого слоев.

Сосочковый слой прилежит к эпидермису и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани в виде выступов (сосочков), вдающихся в эпидермис. Определяет индивидуальный рисунок кожи - гребешки и бороздки, которые особенно хорошо заметны на ладонях и подушечках пальцев.

В сосочках содержатся петли кровеносных и лимфатических капилляров, нервные рецепторы. Поэтому считается, что главная функция данного слоя - это питание эпидермиса (трофическая).

Также именно в сосочковом слое лежат мышечные волокна, связанные с луковицами волос (мышцы, поднимающие волосы). При сокращении этих микромыщц происходят следующие процессы:

- поднятие волоса;

- ускорение опорожнения сальной железы, прилегающей к луковице;

- при ознобе или переохлаждении возникают «гусиная кожа» как способ уменьшения теплоотдачи (закрываются устья желез, уменьшается приток крови) и усиление теплопродукции (мышечные сокращения приводят к выработке тепла).

Сетчатый слой состоит из плотной соединительной ткани в виде перекрещивающихся толстых пучков коллагеновых и эластичных волокон. Коллагеновые волокна длинные и плотные, придают прочность; эластичные волокна тонкие и возвращают ткань в исходное положение после ее растяжения, основной особенностью сетчатого слоя является плотность в сочетании с эластичностью.

В сетчатом слое расположены корни волос, сальные и потовые железы.

Сетчатый слой плавно без резкой границы переходит в подкожную жировую клетчатку.

Основные функции дермы:

- питание;

- регуляция теплоотдачи;

- восприятие раздражения внешней среды через рецепторы. Гиподерма (подкожная жировая клетчатка) - самая глубокая часть

кожи. Состоит из переплетающихся пучков соединительной ткани, содержащих жировые скопления (отложения). Толщина жировых отложений зависит от конституции, гормонального статуса, возраста, особенностей питания и образа жизни.

Функции гиподермы:

- энергетическое депо организма - при расщеплении жиров выделяется энергии намного больше, чем при расщеплении белков и углеводов;

- резервуар связанной воды - при расщеплении жиров выделяется вода;

- термоизоляция;

- амортизация (смягчается действие механических факторов). Известно, что пациенты худощавого телосложения имеют выше риск развития пролежней и хуже прогноз при имеющихся пролежнях, чем пациенты с избыточной массой тела.

К производным кожи относятся потовые железы, сальные железы, волосы, ногти.

Потовые железы - это трубчатые железы, которые находятся в сетчатом слое на границе с гиподермой, открываются на поверхности кожи в виде пор. По расположению преобладают в подмышечной области, на коже ладоней и подошв. Пот состоит из воды (98%) и минерально-органического остатка (2%). С потом из организма удаляются вода, соли, молочная и мочевая кислоты, мочевина, креатинин и другие продукты жизнедеятельности, могут выделяться токсины и лекарственные вещества. На поверхности кожи пот быстро разлагается бактериями с выделением ацетона и метанола, при испарении пота температура кожи падает.

Сальные железы располагаются у границы сосочкового и сетчатого слоев, открываются обычно в луковицу волоса (на волосистой части головы), отсутствуют на ладонях и подошвах. Кожное сало образует тонкую липидную пленку («мантию»), предохраняя эпидермис и волосы от пересыхания; играет важную роль в поддержании нормального физиологического состояния кожи. Сальные железы при нормальном функционировании организма не выделяют конечных продуктов обмена.

Волос (capilla) состоит из стержня и корня. Корень волоса лежит в фолликуле (волосяном мешочке), к которому прикреплена мышца-подниматель волоса (рис. 2.2).

Сокращаясь, мышца сдавливает сальную железу, открывающуюся в фолликул волоса, и кожное сало выделяется. Корень волоса имеет расширение на конце, которое называется луковицей. В луковице различают сосочек (матрикс), за счет деления клеток которого растет волос; к сосочку подходят кровеносные капилляры. Между клетками матрикса залегают пигментные клетки, выделяющие пигмент меланин. В процессе деления матрикса меланин попадает в состав кератина волоса и придает ему определенный окрас, индивидуальный у каждого человека.

Рис. 2.2. Волос в дерме

Стержень волоса состоит из мозгового (внутреннего) и коркового (наружного) слоев. Корковый слой образован плоскими, плотно прилегающими чешуйками, содержащими кератин, пигмент и небольшое количество пузырьков воздуха. Снаружи корковый слой покрыт кутикулой, защищающей волос от повреждения. Мозговой слой содержит вещество - предшественник кератина и пигмент.

С возрастом количество пузырьков воздуха в волосе увеличивается и волос становится более пористым. При воздействии щелочей и других химически агрессивных веществ кутикула разрушается и мозговое вещество волоса становится уязвимым.

На разных участках тела растут разные виды волос:

- длинные волосы - волосы головы, бороды, усов, подмышечной впадины, лобка;

- щетинистые волосы - брови, ресницы, ноздри, наружный слуховой проход;

- пушковые волосы - покрывают конечности, туловище. Корень (и особенно его часть - луковица) волос очень хорошо иннер-

вирован, особенно в районе бровей. Предполагают, что волосы несут чувствительную функцию, также они участвуют в терморегуляции.

Ногти (unguis) - это плотные роговые пластинки, лежащие на ногтевом ложе. Основная функция ногтя - дублирование и укрепление концевой фаланги пальца при захвате какого-либо предмета. В случае временного удаления ногтя возрастает механическая нагрузка на костную фалангу, что приводит к нарушениям обновления костной ткани в данном участке и ощущается пациентом как острая костная боль.

Ноготь располагается на тыльной поверхности пальца и прочно прикреплен к надкостнице с помощью особых сухожильных (фиброзных) перемычек (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Поперечный разрез дистальной фаланги пальца. Строение ногтя

В случае какого-либо химического или механического повреждения ногтевого ложа и перемычек происходит отслоение ногтя, которое может привести к инфицированию и последующему нагноению мягких тканей ногтевого ложа.

У ногтя различают корень, располагающийся в ногтевой щели, тело и свободный край, выступающий за пределы ногтевого ложа. Тело ногтя лежит на ногтевом ложе, которое при надавливании подушечкой пальца на какой-либо предмет светлеет из-за временного обескровливания. При недостаточности кровообращения цвет ногтевого ложа приближается к синюшно-красному (цианоз).

Ростковый слой ногтя находится в основном в области корня и на три четверти (иногда полностью) закрыт кожей. Видимая часть росткового слоя у корня ногтя имеет полукруглую форму белого цвета и назы-

вается «лунка». Делящиеся клетки, подобно эпидермису, продвигаясь кнаружи, ороговевают. Небольшой слой ростковых клеток находится и по всей поверхности ногтевого ложа.

Ногти считаются ороговевшими придатками кожи, однако необходимо отметить, что ногтевое ложе и корень ногтя интенсивно кро-воснабжаются кровеносными капиллярами, и питательные вещества постоянно поступают в ногтевую пластину методом диффузии. При остром нарушении обмена веществ или при отравлении известна реакция ногтей в виде неожиданного расслоения уже давно сформировавшихся ногтей или появления на них вмятин, продольных и поперечных борозд.

Кожные складки, ограничивающие ноготь со стороны его корня и с боков, называются ногтевым валиком. В районе корня ногтевой валик плотно прилегает к пластине корня с помощью кутикулы. Ее главная функция - защитная, она предохраняет от проникновения в ростковый слой ногтя бактерий, грибка и чужеродных химически агрессивных веществ.

Таким образом, ноготь прочно зафиксирован с трех сторон, и его основной ростковый слой надежно спрятан под кожей фаланги. Ногтевое ложе содержит большое количество рецепторов, и в случае травмы ногтя пациент ощущает резкую сильную боль довольно длительное время.

Кожа как анализатор

Кожа содержит огромное количество нервных рецепторов:

- болевые;

- температурные;

- тактильные.

Болевые рецепторы находятся в сосочковом слое по всему телу, но особенно их много в районе рук и ног.

Температурные рецепторы лежат в нижних слоях дермы и в подкожной жировой клетчатке. Они делятся:

- на тепловые - воспринимают высокие температуры, чрезмерное раздражение воспринимается как боль;

- холодовые - воспринимают низкие температуры. Тактильные рецепторы воспринимают давление, прикосновение и

растяжение. Имеют разновидности:

- осязательные тельца в сосочковом слое кожи;

- осязательные мениски (диски) на кончиках пальцев и в коже губ;

- пластинчатые тельца в толще сухожилия, связок, брюшине, брыжейке кишечника.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Для чего младшей медицинской сестре необходимо знать строение и понимать физиологию кожи?

2. Какие функции выполняет кожа?

3. Опишите слои кожи, их строение и функции.

4. Каково назначение потовых и сальных желез?

5. Для чего служат человеку волосы и ногти?