ТЕМА 1.1.1. НОРМАТИВНОЕ ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Охрана здоровья населения составляет одну из основ конституционного строя России и представлена совокупностью мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Основные принципы охраны здоровья населения сформулированы в ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

- соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

Под медицинской помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья, включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская помощь оказывается системой здравоохранения, которая является составной частью системы охраны здоровья.

Соотношение охраны здоровья и медицинской помощи представлено на рис. 1.1.

Рис. 1.1. Охрана здоровья

Здравоохранение - отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного и качественного медицинского обслуживания населения. Функционирование и развитие системы здравоохранения в РФ регулируются федеральными законами:

- Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Федеральный закон № 246-ФЗ от 23.07.2013 г. «О внесении изменений в ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»»;

- Федеральный закон № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

- Федеральный закон № 61-ФЗ от 12.04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств».

Правовые основы системы здравоохранения, права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, гарантии и механизмы их реализации закреплены Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный закон № 323-ФЗ регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в РФ, и определяет:

- правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

- права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

- полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

- права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

- права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.

Экономические модели систем здравоохранения зависят от того, какую роль и функции выполняет государство в их функционировании, и представлены:

- платной медициной, основанной на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

- государственной медициной с бюджетной системой финансирования;

- системой здравоохранения, основанной на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

В соответствии с п. 2 ст. 41 Конституции РФ и Федеральным законом № 323-ФЗ в РФ выделяют три системы здравоохранения: государственную, муниципальную, частную (табл. 1.1).

Система медицинских организаций (МО) состоит из 3 типов МО: лечебно-профилактических (ЛПО), аптечных и государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Медицинская помощь оказывается в МО стационарного и амбулаторного типа; многопрофильных и специализированных; детских, взрослых, гериатрических; интенсивного, восстановительного, паллиативного лечения.

Законодательство России предусматривает оказание следующих видов помощи:

- первая помощь;

- медицинская помощь.

Таблица 1.1. Система здравоохранения

Первая помощь оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью до оказания медицинской помощи лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с действующим законодательством, имеющими необходимую подготовку (сотрудниками органов внутренних дел РФ, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных служб, а также водителями транспортных средств и др.).

В населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от МО, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия медицинских работников с привлечением домовых хозяйств.

Организация оказания первой помощи включает:

- формирование аптечки первой помощи, ее пополнение по мере необходимости;

- обучение навыкам оказания первой помощи;

- обеспечение домового хозяйства сумкой-укладкой для оказания первой помощи и информационными материалами по оказанию первой помощи при различных состояниях;

- обеспечение лиц, оказывающих первую помощь, а также лиц, имеющих высокий риск развития внезапной сердечной смерти, острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих состояний, и членов их семей методическими пособиями и памятками

по оказанию первой помощи при наиболее часто встречаемых жизнеугрожающих состояниях, являющихся основной причиной смертности.

Виды медицинской помощи

Медицинская помощь классифицируется по видам, условиям и форме оказания (табл. 1.2).

К видам медицинской помощи относятся:

- первичная медико-санитарная помощь;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- вне МО [по месту вызова бригады скорой медицинской помощи (СМП), а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации];

- амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника;

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формы оказания медицинской помощи:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами: хирургами, неврологами, урологами, офтальмологами и другими и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой

период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими специалистами высокой квалификации с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий, методов генной инженерии.

СМП оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства в экстренной или неотложной форме вне МО, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Скорая специализированная медицинская помощь - вид СМП, оказываемой врачами-специалистами: кардиологами, психиатрами, педиатрами. Задачи и состав выездных бригад СМП определяются видом и профилем оказания медицинской помощи. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. На территории РФ в целях оказания СМП функционирует система единого номера вызова СМП.

При оказании СМП осуществляется медицинская эвакуация - транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья, а также беременных, рожениц, женщин в послеродовом периоде, новорожденных; в случае чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий. Медицинская эвакуация может осуществляться санитарной авиацией, наземным, водным и другими видами транспорта.

Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимо больным, нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, и направлена на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания. Может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи.

Таблица 1.2. Виды, формы и условия оказания медицинской помощи

Окончание табл. 1.2

Медицинское страхование

Страховая медицина - это система здравоохранения, финансирование которой осуществляется государством, предприятиями, гражданами. При возникновении проблем со здоровьем (страхового случая) гарантируется оплата медицинской помощи в объеме, предусмотренном договором медицинского страхования, за счет накопленных страховщиком средств.

Система медицинского страхования включает:

- страховщика (страховую медицинскую организацию - СМО);

- страхователя (гражданина или работодателя, физическое или юридическое лицо);

- МО, которая оказывает медицинскую помощь;

- договор медицинского страхования со СМО.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. При реализации принципа солидарности страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает персональный счет гражданина, его личную ответственность за количество страховых средств, персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Источниками финансирования любого вида медицинского страхования являются страховые взносы, а также доходы от размещения временно свободных средств. Финансовые поступления резервируются

на специальных счетах СМО и могут быть использованы для предоставления бесплатных медицинских услуг владельцу страхового полиса при возникновении страхового случая в соответствии с договором медицинского страхования.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и СМО, в соответствии с которым СМО обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества.

Договор в обязательном порядке содержит:

- наименования сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг в соответствии с программами; права, обязанности, ответственность сторон и иные условия, не противоречащие законодательству.

Медицинское страхование в России осуществляется в двух видах:

- обязательное медицинское страхование (ОМС);

- добровольное медицинское страхование (ДМС).

ОМС обеспечивает застрахованному лицу оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств ОМС в пределах базовой программы, являющейся основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной помощи. Базовая программа ОМС включает обязательную по объему и содержанию медицинскую помощь, утверждается Правительством РФ.

В каждом регионе действует территориальная программа ОМС. Базовая программа ОМС устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС и является их составной частью. При наличии финансовых возможностей территориальная программа ОМС может включать в себя дополнительный к базовому перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи.

В рамках базовой программы ОМС оказывается первичная медико-санитарная помощь (включая профилактическую помощь), СМП (в том числе скорая специализированная), специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная), паллиативная медицинская помощь в МО при следующих заболеваниях:

- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и СПИД;

- новообразования;

- болезни эндокринной системы;

- расстройства питания и нарушения обмена веществ;

- болезни нервной системы;

- болезни крови, кроветворных органов;

- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

- болезни глаза и его придаточного аппарата;

- болезни уха и сосцевидного отростка;

- болезни системы кровообращения;

- болезни органов дыхания;

- болезни органов пищеварения;

- болезни мочеполовой системы;

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

- врожденные аномалии (пороки развития);

- деформации и хромосомные нарушения;

- беременность, роды, послеродовой период и аборты;

- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

В основу функционирования ОМС положен принцип солидарности. Экономическая база медицинского страхования - формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Федеральный фонд ОМС выполняет следующие функции:

- выравнивание условий финансирования базовой программы ОМС на всей территории РФ;

- финансирование целевых программ в рамках ОМС;

- контроль целевого использования финансовых средств системы

ОМС.

К основным источникам доходов бюджета Федерального фонда ОМС относятся:

- страховые взносы на ОМС, в том числе страховые взносы работодателей на ОМС работающего населения (страховой взнос на ОМС устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда); страховые взносы субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

- недоимки по взносам, налоговым платежам;

- начисленные пени и штрафы;

- межбюджетные трансферты (передача средств внутри бюджетной системы страны из одного бюджета в другой) на выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ ОМС;

- доходы от размещения временно свободных средств.

Территориальный фонд ОМС участвует в разработке территориальной программы ОМС.

Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, обладающие обезличенным характером, тариф и порядок взимания которых устанавливает Правительство РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Данный закон закрепляет:

- правовое положение субъектов и участников ОМС;

- основания возникновения их прав и обязанностей;

- гарантии их реализации;

- отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Участниками ОМС являются МО, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между МО и СМО в установленном порядке.

МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС МО уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Страхователь по ОМС - субъект, наделенный правами и обязанностями заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан. Перечень категорий страхователей определен законом.

Страховые медицинские организации - специализированные страховые компании, выполняющие роль страховщиков ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы МО.

Договор ОМС включает территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Страховой медицинский полис (полис) ОМС - документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС на всей территории РФ в рамках программы государственных гарантий.

Новые полисы ОМС - единого образца, их не надо менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Права страхователя:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- контроль выполнения условий договора ОМС. Обязанности страхователя:

- зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС и заключить договор со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

- вносить страховые взносы, предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Ответственность страхователя: нарушение выполнения страховщиком обязанностей, установленных законодательством РФ, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливаются соглашением между СМО, местной администрацией и профессиональными медицинскими общественными организациями. Расчет между СМО и МО осуществляется по прейскуранту.

ДМС - вид личного страхования. Предоставляет возможность получения медицинской помощи в МО, не работающих по программе ОМС. В МО, работающих по системе ОМС, застрахованные граждане при реализации ДМС могут получить за свой счет дополнительные медицинские и иные (медико-социальные, сервисные) услуги сверх установленных программами ОМС.

ДМС может быть индивидуальным и коллективным. Содержание и объем программ ДМС определяются потребностями потенциальных пациентов и возможностями МО. Размер взносов зависит от уровня (потенциала) здоровья (уровня медицинского риска) индивидуума или группы.

Страхователями могут выступать как физические лица, так и работодатели. Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретателями (юридическими лицами, которым предназначен денежный платеж, получатель денег) являются МО. Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в МО-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

Тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и организациями, предоставляющими эти услуги.

Отличительные особенности видов медицинского страхования представлены в табл. 1.3.

Таблица 1.3. Характеристика видов медицинского страхования

Окончание табл. 1.3

Медицинская документация

Медицинская документация - документы установленной формы, предназначенные для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Образцы учетных форм и правила их заполнения утверждены приказами Минздрава РФ и Минздрава СССР. По своему назначению учетные документы делятся на группы:

- для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений;

- для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами оказания медицинской помощи;

- для регистрации объема выполняемой работы.

Учетные медицинские документы представлены документами индивидуального (направление на рентгенологическое исследование) и группового учета (требование на лекарственные препараты).

Медицинская отчетность - система медицинских документов установленной формы. Содержит данные о деятельности МО, медицинском обслуживании населения и состоянии его здоровья, характеризует объем и качество получаемой медицинской помощи, ресурсы учреждений здравоохранения и эффективность их использования. Медицинская отчетность является частью единой системы общегосударственной отчетности. Каждый отчетный документ обобщает содержание группы учетных медицинских документов.

Основные требования, предъявляемые к заполнению учетно-отчет-ной документации:

- достоверность;

- медицинская грамотность;

- полнота;

- своевременность.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Охарактеризуйте объем медицинской помощи, оказываемой в рамках первичной медико-санитарной помощи.

2. Перечислите виды первичной медико-санитарной помощи.

3. Охарактеризуйте виды медицинского страхования, их принципиальные различия.

4. Что означает программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи?

5. В чем отличие базовой программы ОМС от территориальной программы ОМС?

6. Перечислите участников страхового процесса в системе ОМС.

7. Перечислите участников страхового процесса в системе ДМС.

8. Перечислите виды медицинской документации.